Historia pediátrica
Pediatric Case History
Por favor llene esta forma lo más posible. Este formulario de historial proporciona la información básica necesaria para que su terapeuta pueda preparar la evaluación más adecuada.
Please fill out this form as completely as possible. This history form provides necessary background information so your therapist can prepare the most appropriate evaluation.
Historia de Familia
Family History
Historia de Embarazo y Parto
Pregnancy and Birth History
La madre recibió atención prenatal? Si No En caso negativo, por favor expliqué:
Alguna complicación durante el embarazo (e.g. pre-clampsia, Diabetes gestacional, reposo en cama?) Si No En caso afirmativo, por favor expliqué:
El niño(a) nació en término completo? Si No Si no, en que semana nacio? :Fue el parto vaginal o Cesárea?Vaginal Cesárea Estuvo el niño(a) en cuidados intensivos por algún motivo?Si No En caso afirmativo, por favor expliqué:
Hubieron complicaciones en el parto (por ejemplo, la falta de oxígeno, bajo puntaje de APGAR)?Si No En caso afirmativo por favor expliqué:
Historia Del Desarrollo
Por favor indique a que edad su nino logro las siguentes habilidades:
Historial Medico
Medical History
Historia Adicional
Additional History
Gracias por tomarse el tiempo para completar este formulario. Esta información será de gran ayuda para su terapeuta al crear un programa de tratamiento específico para las necesidades de su hijo.
Thank you for taking the time to complete this form. This information will be extremely helpful to your therapist in creating a treatment program specific to your child's needs.