• Información del Paciente

    Patient Information

  • Padre / Guardián / Poder Legal

    Parent / Guardian / Power of Attorney

  • Padre / Guardián / Poder Legal

    Parent/Guardian/ Power of Attorney

  • Contacto de Emergencia

    Emergency Contact

  • Seguro Medico

    Insurance

  • The Continuum Información de Paciente

    The Continuum Patient Information

  • Tiene poder notarial? Por favor inicial

  • Está Recibiendo servicios de terapia en otro sitio? En caso afirmativo, adonde?


  • Es este servicio para el tratamiento de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo? En caso afirmativo, proporcione el nombre/ dirección de la Agencia de Compensación al Trabajador.


  • Es este servicio para el tratamiento de una enfermedad o lesión que resultó de un automóvil u otro accidente? En caso afirmativo proporcione el nombre/ dirección/número de póliza de la aseguradora de automóviles.


  • Pacientes de Medicare Solamente

    Medicare Patients Only

  • Recibe actualmente servicios de salud en el hogar?


    Tenga en cuenta que si usted está recibiendo servicios de salud en el hogar y sus servicios en el Continuum son negados, usted será responsable por el saldo adeudado. Iniciales porfavor:

  • DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE

    Estoy consciente que puedo ser tratado en una área abierta y no en una cuarto de tratamiento privada.

    Estoy consciente que no debo repetir ninguna información de otros pacientes que yo escuche y que no se refiere a mi mientras estoy recibiendo tratamiento.

    El paciente tiene el derecho a la confidencialidad ya sea médica, financiera, y/o personal.

    El paciente tiene el derecho a entender todo el tratamiento y las opciones de tratamiento.

    El paciente tiene el derecho a recibir la información contenida en los registros médicos.

    El paciente tiene la responsabilidad de proveer información de facturación total y exacta.

    El paciente tiene la responsabilidad de cumplir con los consejos médicos y si no cumple con los consejos médicos, el paciente se compromete avisar a su médico.

    El paciente tiene la responsabilidad de entender y cumplir con las reglas del Continuum.

    El paciente tiene la responsabilidad de hacer preguntas si no entiende alguno de sus derechos y responsabilidades.

    ACUERDO / AUTORIZACION DE SERVICOS

    Es necesario que usted cumpla con su programa de tratamiento prescrito por su médico y proporcionado por el terapeuta. A fin de que para lograr los resultados deseados, es necesario recibir tratamiento constantemente. Las cancelaciones deben hacerse por lo menos veinticuatro (24) horas antes de la cita. Nuestro objetivo es ofrecerle la máxima calidad de tratamiento. Le animamos a que haga preguntas si el plan no está claro. También animamos a los miembros de la familia a participar y recibir comentarios y sugerencias.

    AUTORIZACION Y CONSENTIMIENTO DE INFORMACION

    Autorizo a El Continuum a divulgar cualquier información, incluido el diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento o examen realizado durante el período de dicha atención, a terceros pagadores para facilitar el pago de una reclamación, oa los demás profesionales de la salud para la continuidad de la atención. Esto incluye comunicados verbales, escritos y por fax.

    Se me ha ofrecido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de El Continuum (HIPAA Entiendo que El Continuum tiene derecho a modificar su Aviso de prácticas de privacidad de vez en cuando, y puedo comunicarme con ellos en cualquier momento para obtener la última versión en persona o visitando el sitio web de El Continuum.

    La cancelación de citas sin previo aviso de 24 horas y / o NO SE PRESENTA a una cita puede estar sujeta a la cancelación de sus citas repetidas o futuras.

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  • Informacion de Medicamentos

    Medication Information

  • REGLAS DE ASISTENCIA Y COMPLIMIENTO DEL CONTINUUM

    Cuando sea posible, se harán citas futuras. Se proporcionará una lista de esas citas Es muy importante que usted:

    1. Asista a todas las citas de terapia programadas. Las sesiones regulares muestran las mayores ganancias en el menor tiempo posible. Para que el seguro pague estas sesiones, se debe notar un progreso significativo y la asistencia regular juega un papel importante.

    2. Si no viene a su cita programada y no ha cancelado con al menos 24 horas de anticipación, se le puede cobrar una tarifa de $ 50 a menos que haya experimentado una emergencia o enfermedad. Si debe cancelar, intente de hacer una cita nueva.

    3. Si se pierden tres o más citas en un corto período, su (s) terapeuta (s) discutirán la posibilidad de retirarlo del programa de repetición o dar de alta. Su programa puede comenzar de nuevo cuando las citas sean más manejables. Si su horario no permite una asistencia constante, se le puede pedir que llame a diario para ver si existe una

    4. Habrá ocasiones en que otro terapeuta lo verá debido a que su terapeuta este enfermo, fuera de la ciudad, en entrenamiento o debido a una emergencia. Todos nuestros terapeutas están bien capacitados y seguirán cualquier protocolo de tratamiento que su terapeuta de evaluación haya establecido como plan.

    Nos encanta ayudar a la gente. Por eso elegimos esta profesión. Pero al igual que tú, tenemos que ganarnos la vida. Gracias por su comprensión y apoyo. He leído estas reglas y acepto asistir a las visitas de terapia programadas. Entiendo que, a menos que surja una emergencia, se me cobrará una tarifa por no presentarse si no proporciono un aviso de cancelación con 24 horas de anticipación.

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